Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
C3 |
|
Pieczęć
przedsiębiorcy przejmującego
uprawnienia licencyjne |
|
Załącznik
do wniosku z dnia |
|
|
|
/ |
|
|
|
/ |
|
|
|
o
przeniesienie |
uprawnień
z licencji na międzynarodowy transport drogowy na podstawie |
art. 13 ust. 2
pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym
/Dz. U. Nr 125, poz. 1371/: |
A. Wnoszę
o przeniesienie uprawnień z licencji wydanej1:
1.
|
|
2.
|
|
|
Do dnia 31
grudnia 2001 r. |
|
Po dniu 1
stycznia 2002 r. |
33. |
|
|
|
a/
|
|
b/
|
|
|
W całości |
|
W części |
B. Wnoszę o
przeniesienie uprawnień w związku ze śmiercią dotychczasowego posiadacz
licencji, przedsiębiorcy:
z siedzibą
w: |
Kod pocztowy: |
|
- |
|
|
Miejscowość,
ulica, nr domu |
|
Posiadającego
następujące nr NIP, KRS i REGON: |
NR NIP : |
|
NR KRS : |
|
NR REGON : |
|
C.
Wnoszę o przeniesienie uprawnień w następującej
części4:
(UWAGA:
w rubryce A wpisać obszar ważności
posługując się oznaczeniami z licencji, której dotyczy
wniosek;
w rubryce B wpisać liczbę pojazdów, którymi będzie
wykonywany przewóz w tym obszarze;
w rubryce C wpisać inne dane w miarę potrzeb np. d.m.c. -
o ile była oznaczona na licencji objętej wnioskiem). |
D. Oświadczenia przedsiębiorcy
przejmującego uprawnienia:
należy starannie wypełnić
formularz A1 |
|
Wypełnia
BOTM
Nr wniosku
Data przyjęcia |
|
- Jednocześnie wnoszę o wydanie5:
|
|
wypisów ze
zmienionej w powyższy sposób licencji |
|
wypisów z wykazu numerów
rejestracyjnych pojazdów samochodowych |
E. Oświadczam,
że zostałem poinformowany, iż warunkiem przeniesienia uprawnień
licencyjnych jest zdanie blankietów licencji podlegającej
przeniesieniu oraz wypisów z tej licencji.
F. Oświadczenie przedsiębiorcy
przenoszącego uprawnienia6:
Do anulowania wskazuję
niżej wymienione wypisy z licencji / blankiety koncesji7
oraz wypisy z wykazu nr rejestracyjnych pojazdów samochodowych8: |
Nr
wypisu z licencji / blankietu koncesji9 |
Wydanego
dnia |
|
Nr
wypisu z wykazu nr rejestracyjnych10 |
Wydanego
dnia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
G. Decyzję
o przeniesieniu uprawnień licencyjnych11: |
1. |
a/ |
|
b/ |
|
|
odbiorę w BOTM |
|
Proszę przesłać pocztą: |
|
2. |
|
Do odbioru decyzji o
przeniesieniu uprawnień upoważniamy12: |
|
|
Imię i nazwisko:
............................................................................. |
|
Opłata
skarbowa
15 zł od
pełnomocnictwa |
|
Adres:
........................................................................................... |
|
Seria i nr dokumentu
potwierdzającego tożsamość: .......................... |
|
|
|
|
Podpis/y osób uprawnionych
do działania w imieniu przedsiębiorcy przejmującego uprawnienia - potwierdzone notarialnie lub złożone w obecności
pracownika BOTM |
1 - Należy wpisać datę
wydania licencji zgodną z datą widniejącą na blankiecie licencji
posiadanym przez przedsiębiorcę.
2 - jeżeli w części A zaznaczono
kwadrat w poz. 1, a wniosek dotyczy więcej niż jednej licencji wydanych do
dnia 31 grudnia 2001 r., należy w tym polu wpisać wszystkie numery
blankietów licencji objętych wnioskiem.
3 - Jeżeli w części A zaznaczono kwadrat w poz. 1 - należy w poz. 3 skreślić
kwadrat pod lit. a/ (skreślenie kwadratu pod lit. b/ skutkuje nieprawidłowym
wypełnieniem formularza - strona na podstawie art. 63 §
2 k.p.a.
zostanie wezwana do sprecyzowania żądania
Jeżeli w części A, zaznaczono kwadrat w poz. 2 - należy w poz. 3 skreślić
kwadrat pod lit. a/ lub b/, zależnie od tego czy uprawnienia z licencji mają
zostać przeniesione na spadkobiercę w całości lub w części.
4 - Należy wypełnić tylko w przypadku, gdy w części A w poz. 3 skreślono
kwadrat pod lit. b/
5 - Należy skreślić jeden lub oba kwadraty (przedsiębiorcom prowadzący
przewozy w zakresie przewozu osób nie są wydawane odpisy z wykazu nr
rejestracyjnych).
6 - Należy wypełnić, jeśli w poz. A pkt 3 skreślono kwadrat pod lit.
b/.
7 - Niepotrzebne skreślić.
8 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
9 - Niepotrzebne skreślić.
10 - Nie wskazuje się, jeśli w poz. A skreślono kwadrat w pkt 1.
11 - Należy wypełnić w przypadku nie wypełnienia pkt 2.
12 - wypełnianie tej pozycji nie jest obowiązkowe.
|